Vom Befund zur Therapie: Warum das Gespräch zentral ist

Es ist ein Prozess, der täglich hunderte Male in Österreichs Krankenhäusern und Ordinationen abläuft: Nach der vom Arzt oder der Ärztin gestellten Indikation wird mit der Patientin oder dem Patienten besprochen, welche Therapiemöglichkeiten gegen die Beschwerden oder das Krankheitsbild angezeigt sind. Für den Therapieverlauf sind diese Gespräche entscheidend. Im Zentrum steht die Autonomie der Patientinnen und Patienten, die den vorgeschlagenen Maßnahmen nach eingehender Aufklärung zustimmen müssen. Der Begriff Indikation wird täglich verwendet, er leitet das ärztliche Handeln, bedarf ebenso der juristischen und ethischen Legitimierung, „aber was darunter zu verstehen ist und wie der Prozess ablaufen soll, können aktuell weder die Literatur noch Fachleute aus den Gebieten Ethik, Recht und Medizin genau fassen“, beschreibt der Forscher und Arzt Karl Hunstorfer die Herausforderung. Der Internist forscht im Bereich der Medizinethik aktuell in einem vom Wissenschaftsfonds FWF geförderten Projekt und bringt seine Erfahrung aus der Praxis als Mediziner in der Onkologie-Station im Krankenhaus der Barmherzigen Brüder in Wien ein. Im Gespräch beschreibt Hunstorfer die tägliche Arbeit auf seiner Station, die zeigt, wohin die Reise gehen könnte: „50 Prozent machen die Gespräche aus und 50 Prozent die Tabletten.“

Von der Empfehlung zur Entscheidung

Die medizinethischen Umstände lassen sich auf der Onkologie besonders gut erforschen. Krebs ist eine vielgestaltige Krankheit, die komplette Heilung kaum je in Aussicht stellen kann. Sie erfordert je nach Lebensalter, Krebsart und Stadium meist mehrere Therapie- oder Therapiezielwechsel bzw. den Übergang von kurativer zu palliativer Medizin. Es werden also im Lauf der Behandlung oft mehrere Indikationen gestellt und Optionen entlang von individuellen Wünschen (re-)evaluiert. Die Zeiten, in denen die Ärztin oder der Arzt im Alleingang über die Kranken bestimmten, sind vorbei. Die Indikationsstellung agiert damit in einem Spannungsfeld: Medizinerinnen und Mediziner wenden das wachsende, für wertneutral gehaltene und evidenzbasierte Wissen auf Individuen an, mit ihren Bedürfnissen, ihrem Befinden und eigenen Maßstäben, was ihnen guttut oder im Leben für sie wichtig ist. Dazu kommt die Vorstellung, den Körper und die Natur (zunehmend) kontrollieren zu können. „Der tägliche Spagat ist: Auf Basis der Theorie müssen in der klinischen Praxis Empfehlungen ausgesprochen und menschliche Entscheidungen getroffen werden, samt Ausblick auf einen Therapieerfolg“, erklärt Hunstorfer.

Die Indikation entsteht im Dialog

Auf seiner wissenschaftstheoretischen Spurensuche im Rahmen des Grundlagenprojekts macht Karl Hunstorfer für den Begriff der „Indikation“ und das konkrete Handeln Wurzeln in der Antike fest. Aus dem Lateinischen übersetzt bedeutet Indikation: „Es ist angezeigt, dass …“ Eine weitere wichtige Grundlage ist die Maieutik, also das vom Philosophen Sokrates propagierte Vorgehen im Dialog. Die Indikation ist von ihrem Wesen her ein Dialog: „Die Medizin wirkt in der klinischen Praxis. Zu Fachwissen, Erfahrung und Behandlungsstandards auf der einen Seite kommt bei der Visite das Individuum ins Spiel. Als Ärztinnen und Ärzte müssen wir über alle Möglichkeiten informieren, den Patientinnen und Patienten zuhören, was sie erzählen, und sie in die Entscheidung über die Therapie einbinden. Dabei können wir in Konflikt kommen mit unserer ethischen Norm, stets etwas Gutes, etwas Heilendes zu tun“, hält der Wissenschaftler fest. Sein zentrales Forschungsergebnis lautet daher: Die Indikation ist von ihrer Natur her ein kommunikatives Instrument und Kernaufgabe des Berufs. Sie soll Ärztinnen und Ärzten zur Reflexion darüber anregen, durch die Indikation eine Brücke zu schlagen: Vom evidenzbasierten Wissen auf einen konkreten Menschen hin. Es geht darum, die Betroffenen aufzuklären und bei der für sie besten Wahl zu unterstützen. Die Indikation stößt im Idealfall das eigene Nachdenken und Entscheiden der Behandelten an.

Die Visite in der Praxis

Empirisch begleitet hat das Projekt die Psychologin Bettina Baldt von der Universität Wien. Sie zeichnete eine Woche lang Visiten auf der Onkologie-Station bei den Barmherzigen Brüdern auf und analysierte insgesamt 13 Gespräche linguistisch. Dabei achtete Baldt auf Formulierungen, Aufbau, das Eingehen auf Gesagtes und Auswirkungen auf den Verlauf des Gesprächs. Die Doktorandin wertete das Material anhand von vier in der Wissenschaft etablierten Mustern von Entscheidungen aus, nämlich erstens patientendominiert, zweitens patientendefiniert & arztgetroffen, drittens arztdefiniert & patientengetroffen und viertens arztdominiert. In der Praxis konnten kaum patientendominierte Entscheidungen beobachtet werden, da manchmal auch keine Therapie-Optionen zur Auswahl standen. Zudem waren nie nur zwei Menschen am Gespräch beteiligt, sondern immer medizinisch-pflegerische Teams oder auch Angehörige. Zukünftige Studien müssten also den Umgang mit dem Ungleichgewicht zwischen ärztlichem Fachwissen und dem Selbstbestimmungsrecht, der persönlich verantworteten Entscheidung, der Patientinnen und Patienten beleuchten. Die bekannte klinische Ethikberatung oder das Ethikkonsil sind hier gute, bereits etablierte Instrumente, die noch weiter ausgebaut werden könnten. Zudem wäre es nach Karl Hunstorfer wichtig, Methoden zu entwickeln, die erfassen, wie die Patientinnen und Patienten den Entscheidungsprozess erleben. Und in den Blick zu nehmen, wie mit einer aktuellen Prognose in der Zukunft umgegangen wird, wenn die Therapie nicht gelingt, sondern scheitert.

Zur Person Karl Hunstorfer ist Mitglied der „Akademie für Ethik in der Medizin“ in Göttingen. Er studierte Philosophie und Theologie in Innsbruck, schloss dort mit dem Doktorat der Philosophie ab, machte sein Doktorat in Medizin  an der Universität La Sapienza in Rom und das Doktorat in Theologischer Ethik 2005 an der Pontificia Università Gregoriana in Rom. Er arbeitet als Stationsarzt im Bereich interne Medizin/Onkologie im Krankenhaus der Barmherzigen Brüder in Wien und ist Lehrbeauftragter an der Medizinischen Universität Wien sowie der Universität Wien. Er war Forschungsleiter des mit 117.000 Euro geförderten FWF-Projekts „Ärztliche Indikationsstellung“ (2017-2020) und habilitiert sich zu diesem Thema im Fach theologische Ethik.

Publikationen

Hunstorfer, Karl: Werte im ärztlichen Handeln, in: S. Müller, B. Baldt, S. Höllinger (Hrsg.), Werte im Beruf. Ethik und Praxis im Gespräch, Studien der Moraltheologie neue Folge, Bd. 14, Aschendorff Verlag, Wien 2020

Baldt, Bettina: The influence of values in shared (medical) decision making, in: Ethik in der Medizin 32, 37–47, 2020

Baldt, Bettina: Shared Medical Decision Making Reconsidered: Challenging an Overly Cognitivist Perspective with a Linguistic Approach”, in: Psychology and Health, 2020 (in review)